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松江律师分享医疗保险是否应当适用损失补偿原则
编辑:上海伟创律师事务所   发布时间:2017-12-22

医疗保险是否应当适用损失补偿原则

松江律师分享两种观点:一种意见认为,《保险法》第46条明确规定:“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”该条规定表明:医疗保险不适用损失补偿原则,保险人不能因支付保险金而享有代位求偿权。

另一种意见认为,医疗保险具有典型的损失补偿性,应当适用与财产保险合同相同的处理原则。而且,中国人民银行总行(1998)第63号文《关于医疗费用给付问题的答复》中指出:“如果在意外伤害医疗保险条款中无关于'被保险人由于遭受第三者伤害,依法应负赔偿责任时,保险人不负给付医疗费责任'之约定,保险人应负给付医疗费的责任。”从中反推的结论便是,如果条款中有此约定的话,保险人不负给付医疗费的责任。因此,至少当事人可以约定的方式排除《保险法》第46条的适用。

我们认为,应当严格适用《保险法》第46条。保险人享有的代位求偿权本质上属于债权转让的结果。而债权转让只能转让财产性权利,而不能转让人身性权利,人身损害赔偿请求权恰是人身性权利,不得转让。即便有约定,也是无效的。

有观点认为原《保险法》第68条(新《保险法》第46条)应予修改完善,而上述观点是北京大地律师事务所吴一丁律师提出的。现作如下综述。

现行《保险法》于1995年制定,2002年进行了部分修改,但此次修改主要是围绕保险业法展开,没有从根本上解决保险合同部分条文不够明确和完善的问题。随着保险业的快速发展和法律环境的持续向好变化,现行《保险法》中的一些规定不仅不能适应保险业的发展和监管的需要,而且还使保险合同纠纷的解决缺乏法律依据。20年11月,中国保监会再次启动《保险法》的修改工作,《保险法》的再次修改无疑将使我国保险立法进一步符合保险业发展的需求,同时也有利于解决现阶段保险合同纠纷存在法律适用不明确的问题。

松江律师作为一名从事保险专业法律服务的律师,在处理的诸多保险合同纠纷中,深感《保险法》中保险合同部分条款规定存在一定的漏洞和缺陷,其曾经接触这样一起保险合同纠纷:被保险人购买了一家木寿保险公司的人寿险并附加意外伤害医疗及住院医疗保险,后被保险人因第三人的原因受到伤害住院治疗,共发生医疗费用1万余元。为此,被保险人同时向第三人和保险公司提出索赔,索赔过程中,第三人先于保险公司赔偿了被保险人所支付的全部医疗费用,但被保险人却未放弃向保险公司索赔。保险公司在了解上述情况后,拒绝了被保险人的索赔要求,理由是,被保险人的医疗费用已经从第三人处获得赔偿,保险公司无须再赔付。被保险人在收到保险公司的拒赌后向法院提起诉讼,要求保险公司依保险合同的约定立即支付保险赔偿金1万余元。被保险人起诉的理由是,依据《保险法》第68条规定,“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”也就是说,签订人身保险合同的人寿保险公司不享有向第三者追偿的权利,其向被保险人赔偿后并不影响被保险人向第三人请求赔偿;反之,保险公司也不得因被保险人从第三人处获得损害赔偿而免除其应当承担的保险责任。而保险公司则主张,医疗费用的保险属财产保险性质的保险,应当适用损失补偿原则,由于被保险人的损失已经得到补偿,所以对被保险人而言,即无损失发生,无损失则不应当赔偿。法院经审理后最终支持了保险公司的请求,并以被保险人不得获得双重赔偿为由驳回了被保险人的诉讼请求。从这一案例我们不难发现,法院在本案的法律适用上并无明确的依据,法官完全是综合运用保险的基本原理和保险法的特有原则即损失补偿原则而作出的裁决。

根据保险的基本理论,财产保险保障的是被保险人对其财产所享有的经济上的利益,该利益所受到的损害是可以用金钱来计算的,被保险人通过保险达到弥补其所受经济损失的目的,而不是通过保险获得额外或者不正当的利益,这正是财产保险的基本原则即“损失补偿原则”。所以,《保险法》在第二章第三节“财产保险合同”部分第45条(修改后为第60条)规定,“因第三者对保险标的损害而造成保险事故的,保险人自向被保险人赔偿保险金之日起,在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。”即我们通常所称代位追偿权,法律赋予保险人行使代位追偿权,其目的就是防止被保险人通过购买保险而获取不当利益,如果被保险人在取得保险赔偿金后又向第三者请求赔偿,则其就获得了双倍利益。而人身保险保障的是被保险人的生命或者身体的完整,基于人的生命或者身体受到损害无法用金钱加以衡量,该损害是无价的,被保险人获得赔偿不存在不当得利的问题,因此,原《保险法》第68条规定,在人身保险中,保险人不享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。但从上述案例中我们不难发现,原《保险法》第68条的规定存在一定的漏洞,立法者忽略了人身保险中有部分险种如健康保险、意外伤害保险中关于医疗费用的保险不完全属于人身保险的范畴,在保险业界,通常将此类保险称为“第三领域的保险”或者称“中间性保险”,这类险种保险的目的同样在于补偿被保险人因疾病或者伤害而支出的医疗费用,被保险人不能因疾病或者受伤害治疗而获得不当利益,故这类保险应当适用损失补偿原则,保险人应当享有代位追偿权。如果上述案例依照《保险法》第68条的规定处理,保险人赔付后不能向第三者行使代位追偿权,则被保险人有可能通过向第三者请求赔偿而获得额外的不当利益,即获得双重赔偿,这一利益明显为法律所不容,这也正是法院没有支持被保险人的根本原因。

综上,他认为,在此次《保险法》的再度修改过程中,应当充分考虑在人身保险中还存在被称之为“第三领域保险”险种的特殊属性,明确规定此类保险适用损失补偿原则,要么将其纳人财产保险的范畴;要么与其他人身保险合同的规定区分开来,则可以有效避免上述保险合同纠纷的出现,同时明确了上述保险合同纠纷案件的法律适用。而原《保险法》第68条笼统规定人身保险的保险人不享有向第三者的代位追偿权,则使解决上述保险合同纠纷没有明确的法律依据,法院在审理这类保险合同纠纷时由于没有明确的法律适用也容易出现不同的裁决结果。

此外,在不涉及第三人责任的医疗保险中,保险条款往往约定保险公司按照被保险人实际支出的合理医疗费用的一定比例给付医疗保险金。如果被保险人参加了医保,则保险公司往往以医保统筹账户给付部分不属于被保险人实际支出为由拒赔,从而引发纠纷。我们认为,在没有排他性条款时,不宜按照补偿性原则赔偿保险损失,而应各自按照自己承保的范围承担赔偿责任。这样既符合法律规定,也符合投保人、被保险人参加保险的本意。


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